FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

System opieki zdrowotnej w Polsce opiera się na prywatnych i publicznych podmiotach udzielających świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Do tych publicznych należą szpitale, poradnie i inne podmioty działające w formie SPZOZ, spółek komunalnych, a także jednostek budżetowych. Sektor prywatny tworzą podmioty lecznicze działające w formie spółek oraz indywidualne praktyki. Zarówno publiczne, jak i prywatne podmioty lecznicze mogą udzielać świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W takich przypadkach ustawa o świadczeniach zdrowotnych określa je mianem "świadczeniodawcy". Odpowiednio pacjenci, którzy korzystają z bezpłatnych dla nich (bo finansowanych ze środków publicznych) świadczeń zdrowotnych, określani są mianem "świadczeniobiorców". 

Świadczenia opieki zdrowotnej są finansowane przede wszystkim ze środków pochodzących z obowiązkowej i dobrowolnej składki zdrowotnej. Ich dysponentem jest Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), który zawiera umowy ze świadczeniodawcami na udzielanie świadczeniobiorcom świadczeń opieki zdrowotnej. Niektóre świadczenia opieki zdrowotnej są finansowane bezpośrednio z budżetu państwa, z pominięciem NFZ. Należą do nich świadczenia udzielane obcokrajowcom, repatriantom, a także świadczenia wysokospecjalistyczne. Szczegółowe przepisy w tym zakresie zawiera Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2018 r. w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej.

Publiczny system ochrony zdrowia organizowany jest przez władze publiczne, zarówno działające na szczeblu centralnym, jak też na szczeblu samorządowym. Samorządy biorą istotny udział w finansowaniu świadczeń zdrowotnych, przede wszystkim za pośrednictwem podmiotów leczniczych, które jednostki samorządu utworzyły lub są w nich jedynymi lub większościowymi wspólnikami lub akcjonariuszami. Około połowy szpitali w Polsce należy do jednostek samorządu terytorialnego, przede wszystkim powiatów i województw.  Gminy są częściej organizatorami podmiotów leczniczych funkcjonujących często pod potoczną nazwą gminnych ośrodków zdrowia.

W końcu, niektóre świadczenia opieki zdrowotnej są współfinansowane przez świadczeniobiorców. W sensie ekonomicznym, ponieważ świadczeniobiorcy są na ogół uiszczają składkę zdrowotną, w istocie jest to forma "dopłaty" do świadczeń. Tak dzieje się przede wszystkim w przypadku leków na receptę, do których cenę pokrywa w części NFZ, w części zaś pacjent, kupując je w aptece. Inne przypadki to w szczególności współfinansowanie kosztów przebywania w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej (art. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), kosztów przejazdu na leczenie uzdrowiskowe oraz częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym (art. 33 ustawy), czy też transportu sanitarnego (art. 41 ust. 3). 

Postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami regulują przepisy art. 132 i n. ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Postawą finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych jest umowa zawarta między podmiotem leczniczym (lekarzem wykonującym praktykę zawodową), zwanym "świadczeniodawcą", oraz Narodowym Funduszem Zdrowia. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej powinna określać w szczególności rodzaj, zakres i warunki udzielania świadczeń, a także zasady rozliczeń i kwotę zobowiązania NFZ względem świadczeniodawcy. Umowy zawierane są z wykorzystaniem ogólnych warunków opublikowanych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 

Zawarcie umowy następuje po przeprowadzeniu postępowania o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w trybie konkursu ofert lub rokowań. Do postępowania o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej nie stosuje się przepisów prawa zamówień publicznych, jest ono prowadzone zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2020 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej, jej zadań oraz trybu pracy. Ogłoszenia o konkursach ofert na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej publikowane są na stronach centrali NFZ lub jego oddziałów wojewódzkich. Wcześniej można się o nich dowiedzieć z planu zakupu świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze województwa na następny rok, przygotowywanego przez prezesa NFZ. Pliki .zpo, w których zawarte są szczegółowe informacje o konkursach ofert NFZ można otworzyć w programie NFZ-KO, który służy również do składania ofert. Złożenie oferty wymaga również uprzedniego wypełnienia formularza rejestracyjnego w Systemie Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI), a następnie doręczenia jego papierowej wersji do właściwego oddziału NFZ. Po dokonaniu rejestracji oferent uzupełnia dane w SZOI o swojej działalności leczniczej - strukturze, miejscach  i profilu udzielanych świadczeń, posiadanych zasobach (sprzęcie, środkach transportu, a także personelu medycznym), co łącznie stanowi o potencjale oferenta do wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej, o których finansowanie się ubiega. Wygenerowany w SZOI profil świadczeniodawcy w formacie .sps należy wczytać do programu NFZ-KO. Kreator oferty w programie NFZ-KO pozwala na uzupełnienie wymagań oferty (plik .zpo) danymi z profilu świadczeniodawcy (plik .sps) oraz jej złożenie poprzez eksport wygenerowanej w programie oferty do NFZ. Niestety, ani SZOI ani też NFZ-KO, nie są oprogramowaniem intuicyjnym w obsłudze, a całą procedurę elektronicznego kontraktowania świadczeń zdrowotnych należy ocenić jako dosyć skomplikowaną.  

Oceny złożonych ofert dokonuje komisja konkursowa. Kryteria oceny ofert i warunki wymagane od świadczeniodawców nie mogą ulegać zmianie w toku postępowania. Szczegółowe kryteria wyboru ofert w podziale na zakresy i rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 

Konkursu lub rokowań nie przeprowadza się do zawierania umów o zaopatrzenie w wyroby medyczne, na realizację recept, a także w zakresie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej (art. 159 ustawy). W tym ostatnim przypadku zasady zawierania umów reguluje Zarządzenie Prezesa NFZ w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Drugi tryb postępowania - rokowania - mają charakter zamknięty, odbywają się po uprzednim zaproszeniu oferenta przez NFZ. 

 Świadczeniodawcom, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez NFZ zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługują środki odwoławcze i skarga. Pierwszym z nich jest protest, który dotyczy konkretnych czynności podjętych przez komisję konkursową w toku postępowania. Protest należy złożyć w ciągu siedmiu dni od zaskarżonej czynności, rozstrzyga go sama komisja.  Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu może wnieść do Prezesa NFZ odwołanie w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania. Rozpatrzenie odwołania następuje w formie decyzji administracyjnej, od której przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje zażalenie na czynności Prezesa Funduszu lub dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu dotyczące realizacji umowy.

Podmioty lecznicze realizujące świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych podlegają kontroli prezesa NFZ. Kontrola ma charakter planowy, za wcześniejszym powiadomieniem, a także doraźny. Kontrola doraźna ma miejsce zwłaszcza, gdy istnieje bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjentów, jest to niezbędne dla zapobieżenia popełnieniu przestępstwa lub niezbędne dla przeciwdziałania ograniczeniom dostępności świadczeń opieki zdrowotnej (art. 61v ust. 1 ustawy). 

Powyższych zasad o charakterze ogólnym nie stosuje się do finansowania wszystkich rodzajów świadczeń. Wyjątki, kiedy nie stosuje się konkursu ofert lub rokowań. Dotyczą one finansowania szpitali przez jednostki samorządu terytorialnego (art. 9a i n), tzw. sieci szpitali (art. 95l i n.; art. 159a), podstawowej opieki zdrowotnej, wyrobów medycznych i leków (art. 159). 

Pierwszy wyjątek od finansowania świadczeń w drodze konkursu lub rokowań ustanawiają przepisy dotyczące systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia opieki zdrowotnej, który zwany jest potocznie "siecią szpitali". Oprócz leczenia szpitalnego dotyczy on także świadczeń wysokospecjalistycznych, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowanej w poradniach przyszpitalnych, rehabilitacji leczniczej, programów lekowych, leków stosowanych w chemioterapii oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Do sieci szpitali kwalifikowane są te podmioty lecznicze, które wcześniej posiadały umowę z NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia szpitalnego. Kwalifikacji dokonuje dyrektor wojewódzkiego oddziału NFZ raz na cztery lata, biorąc w szczególności pod uwagę ilość i rodzaje świadczeń, które udzielane są przez dany podmiot leczniczy. W przypadku braku lub nieodpowiedniej kwalifikacji świadczeniodawca może złożyć protest do prezesa NFZ, a w przypadku, gdy to nie pomoże - odwołanie do ministra właściwego ds. zdrowia. Podmiot leczniczy zakwalifikowany do sieci szpitali zawiera umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych na wniosek NFZ, bez postępowania konkursowego, czy też rokowań. Włączenie podmiotu leczniczego do sieci szpitali ma znaczenie również ze względu na inny sposób finansowania, polegający na ryczałcie.

Zgodnie z art. 159 ustawy, przepisów dotyczących konkursu ofert i rokowań nie stosuje się do zawierania umów ze świadczeniodawcami: 1) udzielającymi świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej; 2) wykonującymi czynności w zakresie zaopatrzenia w wyroby medyczne (...) ; 3) do umów na realizację recept. Sposób finansowania tych świadczeń określają nie omówione powyżej przepisy ustawy, a zarządzenia Prezesa NFZ. W tym miejscu odniesiemy się do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej. Aktualnym na dzień publikacji tego artykułu jest Zarządzenie nr  79/2022/DSOZ z dnia 29 czerwca 2022 r.w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w  rodzaju podstawowa opieka zdrowotna. Wskazuje ono, że umowy na finansowanie świadczeń poz są zawierane na wniosek, bez przeprowadzania konkursu ofert. Wniosek można złożyć przez cały rok, a ponadto na stronach internetowych oddziału NFZ zamieszcza się informacje o warunkach zawarcia umowy i naborze wniosków. Wniosek należy złożyć w formie elektronicznej, sporządzony na za pomocą aplikacji NFZ-KO, a także papierowej. Prawidłowo złożony wniosek jest rozpatrywany w ciągu 20 dni.

Samorządowe podmioty lecznicze mogą finansować swoje świadczenia z NFZ, startując w konkursach, bądź też w związku z zakwalifikowaniem ich do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Finansowanie w trybie art. 9a i n. ustawy o świadczeniach zdrowotnych jest dodatkową metodą, stosowaną m.in. w przypadkach, gdy ważnemu dla społeczności samorządowej podmiotowi leczniczemu nie udało się zakontraktować określonego rodzaju świadczeń z NFZ w wystarczającej ilości lub danego rodzaju, dla finansowania inwestycji w lokal i sprzęt, czy zaciągniętych wcześniej kredytów i innych zobowiązań. W przypadku finansowania przez samorząd podmiotów leczniczych, które już finansują świadczenia gwarantowane ze środków NFZ, środki z samorządu może być przeznaczone wyłącznie na świadczenia gwarantowane udzielane ponad kwotę zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy w danym zakresie (art. 9b ust. 6 ustawy o świadczeniach zdrowotnych). To znaczy, że podmiot leczniczy powinien najpierw udzielić świadczeń opieki zdrowotnej w ilości zakontraktowanej z NFZ, a środki z samorządu może wykorzystać do finansowania świadczeń "ponad limit", na który wystarcza kontrakt z Funduszem. 

Wiedząc już, kto finansuje świadczenia opieki zdrowotnej, a także w jaki sposób to następuje, nie da się uciec od pytania, ile wynosi to finansowanie? Niestety, nie da się udzielić na nie prostej odpowiedzi. Kwota wynagrodzenia zależeć będzie przede wszystkim od cen świadczeń ustalonych w konkursie lub rokowaniach, metody rozliczenia i taryfy, rodzaju i ilości udzielonych świadczeń, a nawet cech pacjentów, którzy z nich skorzystali. Podstawowe informacje na ten temat można odnaleźć w rozdziale trzecim wspomnianego już Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej jako "Rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów"). Określa ono cztery sposoby rozliczenia świadczeń:

1. kapitacyjną stawkę roczną - określającą rozliczenie zależne od ilości pacjentów (od "per capita" - na głowę). W ten sposób rozliczane są m.in. świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 159 ustawy. Pod uwagę bierze się ilość pacjentów "zapisanych", a więc tych którzy złożyli oświadczenie o wyborze danego lekarza i pielęgniarki poz. Zaleca się, aby na jednego lekarza i pielęgniarkę nie przypadało więcej niż 2500 pacjentów. Wynagrodzenie określane stawką kapitacyjną przysługuje za pozostawanie w gotowości do udzielania świadczeń, nie zaś za ilość pacjentów, którzy rzeczywiście skorzystali ze świadczeń. Zgodnie z załącznikiem nr 1 Zarządzenia nr  79/2022/DSOZ, kapitacyjna stawka roczna w podstawowej opiece zdrowotnej wynosi aktualnie 191,88 zł.  To kwota roczna, zaś należności z tytułu wykonywania świadczeń poz wypłacane są raz w miesiącu, a więc do obliczeń należy wziąć jej dwunastą część. Uzyskaną w ten sposób kwotę, w celu obliczenia wynagrodzenia, należy pomnożyć przez liczbę "zapisanych pacjentów", uwzględniając współczynniki korygujące. Współczynniki korygujące zwiększają wysokość stawki kapitacyjnej w zależności od wieku pacjenta, chorób przewlekłych czy przebywania w domu pomocy społecznej.

2. cenę jednostkową świadczeń - rozliczenie na jej podstawie polega na pomnożeniu liczby jednostek rozliczeniowych odpowiadających udzielonym świadczeniom z ceną za jednostkę. Podstawową jednostką rozliczeniową jest punkt, oprócz niej występują także jednostki rozliczeniowe, jak porada, wizyta, czy wykonanie badania diagnostycznego. Ilość punktów, która przyznawana jest za udzielenie określonego rodzaju świadczenia zdrowotnego, określana jest w zarządzeniach NFZ. Cena za każdy punkt stanowi jedno z kryteriów oceny ofert w konkursie ofert i określona jest w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. ryczałt - rozliczenie tym sposobem polega na wypłacaniu z góry określonej kwoty za udzielanie lub gotowość do udzielania świadczeń zdrowotnych w danym okresie sprawozdawczym (dobowym lub miesięcznym). Rozliczenie ryczałtowe zasadniczo nie jest zależne od ilości pacjentów przyjętych lub "zapisanych" (czym różni się od rozliczenia stawką kapitacyjną), ani też nie wynika z ilości punktów przyznanych za udzielone świadczenia. Rozliczenie ryczałtem występuje m.in. w zakresie świadczeń ratownictwa medycznego, czy szpitalnych oddziałów ratunkowych. SOR rozliczane są ryczałtem dobowym, którego stawka bazowa wynosi w dacie publikacji niniejszego artykułu 5 905,30 zł (zgodnie z Zarządzeniem prezesa NFZ NR 50/2022/DSM) Stawka bazowa wypłacana jest przy spełnieniu minimalnych warunków, których prawo wymaga od świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie szpitalnych oddziałów ratunkowych. W przypadku, gdy świadczeniodawca spełnia dodatkowe warunki, w szczególności związane z dostępnością personelu czy dodatkowymi możliwościami diagnostyczno-terapeutycznymi, stawka bazowa ryczałtu jest powiększana o dodatkowe kwoty.

4. ryczałt systemu zabezpieczeń - rozliczenie tym sposobem dotyczy podmiotów zakwalifikowanych do tzw. sieci szpitali. Podstawowe kryteria obliczania ryczałtu systemu zabezpieczeń określa art. 136c ustawy, a także wydane na podstawie tego przepisu Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 września 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Przepisy dotyczące sieci szpitali mają na celu zapewnić kompleksowość opieki zdrowotnej i stabilność finansowania podmiotów leczniczych do niej należących. Służy temu nie tylko rozliczenie w formie ryczałtu, ale także odrębne finansowanie niektórych świadczeń zdrowotnych, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2017 r. w sprawie określenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania. Celem jego wydania jest umożliwienie finansowania świadczeń ponad kwotę zobowiązania NFZ, określoną w umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach sieci szpitali. Innymi słowy, w umowie określone jest, ile maksymalnie NFZ może zapłacić podmiotowi leczniczemu w określonym czasie rozliczenia (np. miesiącu czy kwartale). Ze względu na szczególne cele, jakie przypisuje się sieci szpitali, podmioty do niej należące mogą udzielać niektórych świadczeń, wymienionych w rozporządzeniu, także wtedy, gdy doprowadzi to do przekroczenia kwoty zobowiązania NFZ.

Nie należy do rzadkich sytuacja, w której podmioty lecznicze, obliczając kwotę należną z tytułu udzielania świadczeń gwarantowanych, korzystają z więcej niż jednego z wymienionych powyżej sposobów rozliczeń. Podstawą rozliczeń i płatności za udzielone świadczenia zdrowotne w danym okresie sprawozdawczym jest rachunek oraz z raport statystyczny, zwane "dokumentami rozliczeniowymi". Dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa w formie elektronicznej w terminie do 10. dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni. Należność za udzielone świadczenia zdrowotne NFZ wypłaca w terminie 5 dni roboczych po dniu dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych przelewem na rachunek określony w umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Finansowanie świadczeń rzeczowych, tj. leków, wyrobów medycznych oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia, podlega nieco innym zasadom. Prawo ściśle reguluje sposób wytwarzania, obrotu oraz obejmowania finansowaniem NFZ wyrobów kwalifikowanych jako jako rzeczowe świadczenia zdrowotne. Ponadto, w obrocie tymi wyrobami, oprócz podmiotów leczniczych, występują także inne przedsiębiorstwa, w szczególności hurtownie farmaceutyczne, apteki oraz podmioty realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne. Omówienie wszystkich kwestii związanych z rzeczowymi świadczeniami zdrowotnymi dalece przekracza ramy tego artykułu, dlatego też skupimy się na kluczowych, ze względu na jego cel, odpowiedziach na pytania, w jaki sposób zawierane są i rozliczane umowy, na podstawie których apteka lub sklep zaopatrujący w wyroby medyczne, otrzymują środki z NZF w ramach refundacji. 

Objęcie refundacją leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia lub wyrobu medycznego, a także ustalenie wysokości jego ceny, następuje w drodze decyzji administracyjnej wydawanej przez Ministra Zdrowia. Objęcie refundacją oznacza, że wyroby te są wydawane pacjentom nieodpłatnie, za odpłatnością ryczałtową, bądź też za odpłatnością w wysokości 30% albo 50%. Cena leku, wyrobu medycznego lub środka spożywczego, lub ta jej część, której pacjent nie uiszcza w związku z refundacją, jest wypłacana przez NFZ. W tym celu apteka zawiera z NFZ umowę na realizację recept, zaś podmiot realizujący czynności w zakresie zaopatrzenia w wyroby medyczne - umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne. Umowy te różnią się pod względem sposobu zawierania, dlatego poniżej zostały omówione oddzielnie.

Sposób zawierania przez apteki umów na realizację recept określa Zarządzenie nr 73/2022/DGL Prezesa NFZ z dnia 3 czerwca 2022 r. w sprawie warunków zawierania umów na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę. Warunki umowy na realizację recept zostały zaś wskazane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept. W celu zawarcia takiej umowy, apteka powinna złożyć wniosek do dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ w formie elektronicznej i papierowej. NFZ w ciągu 14 dni od złożenia weryfikuje wniosek pod względem jego poprawności i kompletności. Poprawnie sporządzony i kompletny wniosek jest podstawą podpisania umowy na realizację recept. Nie przeprowadza się konkursu ofert lub rokowań. W toku swojej działalności apteki gromadzą informacje zawierające dane o obrocie lekami, środkami i wyrobami objętymi refundacją, wynikające ze zrealizowanych recept. Dane te są przekazywane w formie elektronicznej do wojewódzkiego oddziału NFZ właściwego ze względu na siedzibę apteki w ciągu 5 dni od upływu okresu rozliczeniowego, określonego w umowie na realizację recept. NFZ weryfikuje te dane i wysyła informację zwrotną do apteki. Apteka, w razie konieczności, dokonuje poprawek, a następnie ponownie przesyła dane, co stanowi zamknięcie okresu rozliczeniowego i podstawę do wypłaty kwoty refundacji. Wypłata następuje w ciągu 15 dni od przekazania NFZ niezbędnych danych. 

Oprócz aptek, wyroby medyczne mogą być oferowane także przez podmioty realizujące zaopatrzenie w wyroby medyczne. Zazwyczaj są one kojarzone ze sklepami z wyrobami ortopedycznymi, salonami optycznymi, czy też oferującymi aparaty słuchowe. Nie są to wszystkie rodzaje wyrobów medycznych, objętych refundacją. Ich listę zawiera Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Sposób zawierania umów z podmiotami zaopatrzenia w wyroby medyczne określa Zarządzenie nr 26/2022/DSOZ Prezesa NFZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczeń zaopatrzenie w wyroby medyczne. Zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne polega na złożeniu wniosku, którego rozpatrzenie nie ma charakteru konkursu ofert lub rokowań. Istnieją jedna pewne podobieństwa do trybu konkursowego. Przygotowanie wniosku odbywa się na podstawie zapytań ofertowych, opublikowanych na stronach NFZ. Zapytania mają format .zpo , obsługiwany przez program NFZ-KO, za pomocą którego należy sporządzić wniosek. Wniosek w formie papierowej oraz zapisany na elektronicznym nośniku danych należy doręczyć do wojewódzkiego oddziału NFZ.  Rozpatrzenie wniosku powinno nastąpić w terminie 30 dni. W trakcie jego rozpatrywania oddział NFZ ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających, które w szczególności mogą dotyczyć spełniania przez wnioskodawcę warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinien odpowiadać lokal podmiotu wykonującego czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne dostępne na zlecenie, a także wykonywania świadczeń przez osoby, które posiadają niezbędne kwalifikacje medyczne. W  przypadku  pozytywnej  oceny  wniosku oddział  NFZ w celu  podpisania  umowy  przesyła wnioskodawcy projekt umowy. Wyroby medyczne, objęte refundacą, wydawane są na zlecenie, które, stosując pewne uproszczenia, można rozumieć jako receptę na wyrób medyczny. Podmiot zaopatrzenia w wyroby medyczne ma obowiązek weryfikacji zlecenia za pomocą serwisu informatycznego NFZ. Realizacja zlecenia następuje z momentem wydania wyrobu medycznego. Wyroby medyczne wydane w danym okresie sprawozdawczym należy ująć w raporcie statystycznym w foracie .xml i wraz z rachunkiem przekazać do NFZ za pomocą serwisu informatycznego w terminie do 10. dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni. Wypłata środków z refundacji następuje przelewem na rachunek bankowy w terminie 5 dni od doręczenia dokumentów rozliczeniowych.

Dotychczas w artykule omówiliśmy zagadnienia związane z finansowaniem ze środków publicznych podmiotów leczniczych udzielających świadczeń gwarantowanych. Innymi słowy, przedmiotem rozważań był przepływ publicznych środków pieniężnych z NFZ do podmiotów leczniczych. Wymagają one uzupełnienia o tematykę wydatkowania tych środków, to znaczy zasad, zgodnie z którymi podmioty lecznicze mogą wydawać środki publiczne na zakup towarów i usług. Obejmuje to przede wszystkim wydatki związane z zatrudnieniem personelu medycznego i niemedycznego, wyposażenia i wyrobów medycznych, leków, wyżywienia zapewnianego pacjentom w leczeniu szpitalnym, środków czystości, artykułów biurowych i wiele innych.

Kwestie prawne związane z zatrudnianiem personelu regulują przede wszystkim przepisy kodeksu pracy i ustaw z nim związanych. W przypadku pozostałych zakupów w przypadku wielu podmiotów leczniczych zachodzi konieczność stosowania ustawy - Prawo zamówień publicznych. Należy przy tym zastrzec, jej zastosowanie nie jest konieczne w każdym przypadku, gdy podmiot leczniczy otrzymuje należność z tytułu udzielania świadczeń gwarantowanych, na podstawie umowy z NFZ. Należność z kontraktu z NFZ ma charakter wynagrodzenia. Ustawa - Prawo zamówień publicznych dotyczy zasadniczo wydawania środków publicznych przez podmioty z udziałem jednostek państwowym lub samorządowym, szczegółowo wskazane w art. 4 - 6. Podmioty o prywatnej strukturze własnościowej co do zasady mogą wydawać środki bez zastosowania prawa zamówień publicznych. Dotyczą je jednak przepisy wymagające nabywania produktów leczniczych w aptekach i hurtowniach farmaceutycznych, czy też wyrobów medycznych dopuszczonych do obrotu na terytorium UE, gdyż tylko takich mogą używać.

Podmioty lecznicze, zobowiązane do realizowania zakupów w trybach określonych przez prawo zamówień publicznych, muszą planować je z odpowiednim wyprzedzeniem, umożliwiającym przygotowanie sfromalizowanej dokumentacji, ogłoszenie zamiaru udzielenia zamówienia, a także zgromadzenie ofert i rozstrzygnięcie postępowania. Najbardziej istotnym ograniczeniem tych obowiązków jest przepis art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy pzp, który wyłącza jej stosowanie do zamówień, których kwota jest niższa niż 130 000 zł. Do takich zamówień stosuje się najczęściej zasady lub regulamin wewnętrzny przyjęty przez podmiot leczniczy. Drugim wyłączeniem są przepis art. 26 i n. ustawy o działalności leczniczej. Pozwalają podmiotom leczniczym zobowiązanym do stosowania pzp na zlecenie udzielania świadczeń zdrowotnych bez zastosowania ustawy Prawo zamówień publicznych. Przepisy te mają ograniczone zastosowanie, dotyczą tylko udzielania świadczeń leczniczych, nie zaś dostaw towarów czy usług innego typu. Zamiast zamówień publicznych wymagane jest przeprowadzenie konkursu ofert na zasadach określonych w ustawie o działalności leczniczej. 

W artykule omówiono podstawowe kwestie związane z finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej, wskazując podmioty finansujące, tryby ogólne i szczególne zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, zasady ich rozliczania, a także wydatkowania środków publicznych. System finansowania świadczeń opieki zdrowotnej jest mało przejrzysty, co utrudnia  funkcjonowanie podmiotom leczniczym działającym na nim. Przepisy prawne, na których się opiera, są mieszanką regulacji o charakterze cywilnoprawnym i administracyjnoprawnym. Z jednej strony bowiem podmioty lecznicze zawierają umowy z NFZ na wykonanie określonych usług, za co otrzymują wynagrodzenie. Z drugiej zaś, na skutek przyjęcia zarządzenia Prezesa NFZ sytuacja podmiotów leczniczych udzielających świadczeń gwarantowanych może ulec zasadniczej zmianie. Taka sytuacja wynika z tego, jak system opieki zdrowotnej kształtował się w przeszłości, od zupełnie upaństwowionego, przez próby jego urynkowienia, aż po ostatnią nowelizację, która znów przybliża do modelu, w którym to podmioty publiczne są głównie odpowiedzialne za zapewnienie świadczeń zdrowotnych. Osiągnięty w ten sposób efekt należy ocenić jako mało zadawalający, zwłaszcza mając na względzie sytuację finansową, w której znajduje się wiele publicznych podmiotów leczniczych. Zmiany w tym zakresie mogą wiązać się z zapowiadanym zwiększeniem środków budżetowych na ochronę zdrowia.