DYREKTOR MEDYCZNY

Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej, podmioty lecznicze będące przedsiębiorcami, nie mają obowiązku ustanawiania kierownika podmiotu medycznego. Przepisy art. 46 i n. ustawy o działalności leczniczej, dotyczące kierownika, stosuje się tylko do podmiotów leczniczych innych niż przedsiębiorcy (np. SPZOZ). Dzieje się tak, ponieważ z mocy ustawy kierownikiem podmiotu leczniczego będącego przedsiębiorcą jest jego zarząd lub (w przypadku spółek, w których nie wyznacza się zarządu) - osoby prowadzące sprawy spółki i uprawnione do jej reprezentacji. Skoro więc sama ustawa wskazuje, kto jest kierownikiem, nie ma obowiązku jego dodatkowego ustanawiania.

Zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy, wskazane w niej obowiązki, wykonywane są przez kierownika podmiotu leczniczego, tj. przez cały zarząd łącznie w przypadku przedsiębiorców. Zarząd obciąża więc także odpowiedzialność w przypadku ich niewykonania lub wykonania w sposób nieprawidłowy. W praktyce członkowie zarządu wykonują zróżnicowane funkcje, związane z zarządzaniem różnymi obszarami: finansami, zatrudnieniem, marketingiem, sprawozdawczością itd. i nie zawsze dysponują wiedzą związaną z bezpośrednim wykonywaniem czynności medycznych oraz nadzorem nad prawidłowym i zgodnym z prawem udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Mówiąc bardziej kolokwialnie, trudno aby ta sama osoba była odpowiedzialna np. za finanse i zatrudnienie i jednocześnie na bieżąco nadzorowała przestrzeganie procedur medycznych i sanitarnych przez personel podmiotu leczniczego. W obu obszarach są wymagane zupełnie inne kompetencje. Funkcje te są rozdzielone personalnie, a sprawy związane ze świadczeniem usług zdrowotnych powierza się Dyrektorowi Medycznemu (Kierownikowi ds. medycznych). Zazwyczaj jest to starszy lekarz, posiadający doświadczenie w prowadzeniu działalności w postaci indywidualnej praktyki lub podmiotu leczniczego. Sposób, w jaki podmiot leczniczy powierzy tą funkcję, ma istotny wpływ na odpowiedzialność prawną Dyrektora Medycznego.

Odpowiedzialność  za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych - to podstawowa kategoria odpowiedzialności, od ryzyka której obowiązkowo ubezpieczeni są lekarze oraz podmioty lecznicze. W przypadku Dyrektora Medycznego ten rodzaj odpowiedzialności ma znaczenie jeśli uczestniczy w udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Definicja "świadczeń zdrowotnych", zawarta w art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej ma charakter ogólny, także w praktyce liczne czynności Dyrektora Medycznego, nawet jeśli bezpośrednio nie bierze udziału np. w zabiegach, a ogranicza się do analizy jej dokumentacji.

Odpowiedzialność za przestrzeganie przepisów prawa, które regulują udzielanie świadczeń zdrowotnych wiąże się z podstawowymi oczekiwaniami wobec dyrektora medycznego, związanymi zazwyczaj z zapewnieniem, aby odbywały się w zgodności z przepisami prawa.  Szereg przepisów nakłada na podmioty lecznicze obowiązki zagrożone karami o charakterze administracyjnoprawnym, tak finansowymi, jak też innymi, które mogą spowodować powstanie szkody finansowej. Dyrektor medyczny może zobowiązać się umownie do zapewniania zgodności z prawem udzielania świadczeń medycznych w podmiocie leczniczym. Nie będzie jednak ponosić bezpośredniej odpowiedzialności w przypadku wymierzenia grzywny lub innej kary. Ta spadnie na podmiot leczniczy, który dopiero w kolejnym postępowaniu może dochodzić roszczeń od dyrektora medycznego lub jego ubezpieczyciela. 

Odpowiedzialność o charakterze karnoprawnym i wykroczeniowym ma niewielkie znaczenie w praktyce kontraktowania z Dyrektorem medycznym. Przepisy ustanawiające kary i wykroczenia, a także przypadki i sposób ich wymierzania, mają charakter imperatywny - nie mogą być zmienione postanowieniami umowy. Odpowiedzialność kara i wykroczeniowa związana jest ściśle z osobą sprawcy, nie występuje tu możliwość regresu, znanego z prawa cywilnego, nawet gdyby orzeczona kara miała wyłącznie finansowy charakter. Zwrócić należy jednak uwagę na zjawiskowe formy przestępstwa, w szczególności współsprawstwo oraz pomocnictwo, które mogą być istotne dla odpowiedzialności Dyrektora medycznego za czyny i zaniechania personelu pozostającego pod jego kontrolą.

Rozważyć należy także odpowiedzialność za działania personelu podmiotu leczniczego pozostającego pod kontrolą lub nadzorem Dyrektora medycznego. Pozycja Dyrektora medycznego w strukturze podmiotu leczniczego zazwyczaj zakłada sprawowanie przez niego zwierzchnictwa wobec personelu zakładu leczniczego w zakresie spraw wchodzących w zakres jego obowiązków. Charakter tego zwierzchnictwa można określić poprzez jego zakres uprawnień z niego wynikających, tu można przywołać dwie podstawowe grupy: (1) możliwość wydawania personelowi wiążących poleceń, (2) kontrola i nadzór nad personelem. Pierwsza sytuacja jest dosyć oczywista: gdy Dyrektor medyczny wydaje wiążące polecenie członkowi personelu, jest również współodpowiedzialny za następstwa jego wykonania. W drugiej trzeba zaś zwrócić uwagę na odpowiedzialność Dyrektora medycznego za 

Odpowiedzialność za mienie podmiotu leczniczego, w szczególności sprzęt i wyposażenie, w przypadku Dyrektora medycznego może dotyczyć nie tyle samodzielne jego wykorzystanie (jeśli dyrektor medyczny również udziela świadczeń zdrowotnych), ale także dbanie o jego prawidłowe funkcjonowanie w podmiocie leczniczym, np. za zlecenie okresowych przeglądów technicznych urządzeń medycznych. Odpowiedzialność za mienie może też różnić się w zależności od rodzaju umowy, na podstawie której pomiot medyczny powierza stanowisko dyrektora medycznego. W przypadku umów o pracę rozważenia wymaga konieczność powierzenia mienia na zasadach art. 124 Kodeksu pracy, czego efektem jest rozszerzenie odpowiedzialności materialnej pracownika.

Osoba, której powierza się funkcje (stanowisko) Dyrektora Medycznego, przyjmuje je poprzez podpis na umowie lub równoważnym dokumencie. Przede wszystkim może być to umowa o pracę, umowa cywilnoprawna lub powołanie do pełnienia funkcji w zarządzie. 

Z punktu widzenia odpowiedzialności za naruszenie prawa, umowa o pracę zazwyczaj będzie najbardziej korzystnym rozwiązaniem dla Dyrektora Medycznego, a najmniej dla zatrudniającego go podmiotu medycznego. Dzieje się tak z powodu art. 119 Kodeksu Pracy, który mówi, że odszkodowanie dochodzone przez pracodawcę za nieumyślne naruszenie prawa przez pracownika nie może być wyższe niż trzykrotność wynagrodzenia przysługującego mu w momencie wyrządzenia szkody. To znaczy, że w przypadku, gdy Dyrektor Medyczny w wyniku niedbalstwa, niedopełni obowiązków prawnych, ciężar ewentualnych kar i odszkodowań z tym związanych poniesie w pierwszej kolejności podmiot medyczny, który może domagać się od Dyrektora Medycznego zwrotu wypłaconych kwot jedynie do wysokości trzykrotności jego wynagrodzenia.

Na przepisy Kodeksu Pracy należy uważać również w przypadku zawierania umów cywilnoprawnych z Dyrektorem Medycznym (zlecenie/b2b). W sytuacji, gdy świadczy usługi pod formalnym nadzorem zarządu, w ustalonym miejscu i czasie, a więc w warunkach zasadniczo odpowiadających stosunkowi pracy, wniesienie pozwu o jego ustalenie może być sposobem ochrony Dyrektora Medycznego przed roszczeniami odszkodowawczymi. Innymi słowy, osoba, której grozi konieczność zapłaty wysokiej kwoty odszkodowania, wniesie pozew przeciwko zleceniodawcy, że nie była na zleceniu, a w stosunku pracy, po to, aby skorzystać z art. 119 Kodeksu pracy, który ogranicza wysokość odszkodowania do trzykrotności wynagrodzenia.

Zasady odpowiedzialności Dyrektora Medycznego świadczącego swoje usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej powinna regulować przede wszystkim ta umowa. Kluczowym wydaje się dokładne wskazanie obowiązków Dyrektora Medycznego, co będzie wyznaczać zakres zadań, spraw i obszarów, w których - w przypadku ewentualnego naruszenia przepisów prawa lub obowiązków umownych - będzie istniała możliwość dochodzenia roszczeń od Dyrektora Medycznego. Podmiot leczniczy może uprościć tą procedurę, np. poprzez wprowadzenie kar umownych, czy też poddanie ewentualnych sporów procedurze arbitrażowej. 

Trzecią możliwością jest powołanie Dyrektora Medycznego do zarządu podmiotu leczniczego. O tym, w jakich przypadkach jest to korzystne i jak wówczas wygląda odpowiedzialność, w dalszej części artykułu. 

Zarówno podmiot leczniczy, jak też lekarze prowadzący indywidualną praktykę lekarską (także wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z tym zakładem) mają obowiązek zawarcia obowiązkowej umowy ubezpieczenia obejmującego szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Zawarcie obowiązkowego ubezpieczenia OC lekarza w minimalnym zakresie wskazanym w Rozporządzeniu Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, nie koniecznie będzie skutkować zwolnieniem Dyrektora Medycznego z odpowiedzialności odszkodowawczej. Oceniając jej ryzyko, należy uwzględnić kilka kwestii:

• poszkodowany zazwyczaj będzie dochodził swoich roszczeń od podmiotu leczniczego (w szczególności w związku z brakiem odpowiednich procedur, niedostatkami w jego organizacji i nadzorze, a także za personel, za który podmiot ten ponosi odpowiedzialność), ale także od osoby bezpośrednio winnej szkody (np. lekarza), a także innych osób, które mogły przyczynić się do jej powstania, w tym także Dyrektora medycznego, jeśli okoliczności będą pozwalały na postawienie mu takiego zarzutu. To poszkodowany wybiera, od kogo będzie domagał się roszczeń, a w postępowaniu sądowym rozstrzyga się kto i w jakim stopniu ponosi odpowiedzialność.  Nie rzadko zdarza się, że pozwane są wszystkie osoby, które w jakimkolwiek stopniu mogły przyczynić się do powstania szkody,  co w razie zasądzenia odszkodowania umożliwia skuteczniejsze jego zaspokojenie, poprzez możliwość domagania się zasądzonej kwoty od kilku osób, a nie jednej. 

• w przypadku postania roszczeń odszkodowawczych zarówno podmiot leczniczy, jak i inne osoby, do których roszczenia te są kierowane, powinny dokonać zgłoszenia ubezpieczeniowego, a więc powiadomić zakład ubezpieczeń powstaniu szkody, a także okolicznościach z nią związanych. Zakład ubezpieczeń przeanalizuję sprawę i podejmie decyzję o ewentualnej wypłacie odszkodowania. To jednak nie kończy sprawy, ze względu na tzw. regres ubezpieczeniowy, o którym mowa w art. 828 Kodeksu cywilnego. Polega on na tym, że zakład ubezpieczeń może domagać się od osób winnych szkody, zapłaty kwoty wypłaconej tytułem odszkodowania. Innymi słowy, zakład ubezpieczeń, który wypłacił odszkodowanie może poszukiwać "zwrotu" kwoty którą wypłacił od osób, które bezpośrednio do niej doprowadziły - zarówno podmiotu leczniczego, jak i osób fizycznych (personelu medycznego lub innych). Dopuszczalność regresu ubezpieczeniowego może być wyłączona lub ograniczona w postanowieniach umowy ubezpieczenia. 

• minimalny zakres ubezpieczenia obowiązkowego lekarzy zazwyczaj nie uwzględnia odpowiedzialności za działania osób, które przy ich tej podlegają kierownictwu i mają obowiązek stosować się do wskazówek (art. 430 KC) - co nierzadko jest istotną rolą Dyrektora Medycznego. Ponadto trzeba zauważyć, że rola Dyrektora Medycznego zazwyczaj nie sprowadza się wyłącznie do czynności, które można zakwalifikować jako świadczenia zdrowotne w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej. Oprócz obowiązków o charakterze medycznym (np. asystowania przy najtrudniejszych zabiegach), rola Dyrektora Medycznego polega również na wykonywaniu szeregu innych czynności, organizacyjnych, technicznych, związanych z przestrzeganiem przepisów prawa. W przypadku wystąpienia szkody w tym zakresie, obowiązkowe ubezpieczenie OC lekarzy zazwyczaj będzie okazywało się niewystarczające.

Z punktu widzenia odpowiedzialności podmiotu leczniczego, który korzysta z usług Dyrektora Medycznego świadczonych na podstawie kontraktu cywilnoprawnego, kluczowym wydaje się art. 429 Kodeksu Cywilnego. Przepis ten stanowi, że w przypadku powierzenia czynności innej osobie, osoba ta jest odpowiedzialna za szkodę wyrządzoną przez sprawcę przy wykonywaniu powierzonej mu czynności, chyba że nie ponosi winy w wyborze albo że wykonanie czynności powierzył osobie, przedsiębiorstwu lub zakładowi, które w zakresie swej działalności zawodowej trudnią się wykonywaniem takich czynności. Innymi słowy, w przypadku ewentualnego postępowania zmierzającego do ustalenia odpowiedzialności podmiotu leczniczego, może on bronić się tym, że powierzył wykonywanie czynności medycznych Dyrektorowi Medycznemu, wykonującemu działalność gospodarczą oraz praktykę zawodową w zakresie czynności odpowiadających wymaganiom niezbędnym dla tego stanowiska, co zgodnie z przywołanym przepisem jest przesłanką zwalniającą z odpowiedzialności. 

Powołanie dyrektora medycznego do zarządu przedsiębiorcy prowadzącego podmiot leczniczy stanowi pewną modyfikację zasad odpowiedzialności, którą można postrzegać jako pewne uproszczenie. Aby jak najłatwiej to zobrazować, można odnieść się zagadnień struktury organizacyjnej podmiotu leczniczego. Powołanie dyrektora medycznego do zarządu służy jej spłaszczaniu. W przeciwnej sytuacji, gdy dyrektor medyczny znajduje się w strukturze organizacyjnej "pod zarządem", przy ocenie ewentualnej odpowiedzialności prawnej należy uwzględnić również członków zarządu. Zarząd jest odpowiedzialny za wszystkie sprawy spółki, bez ograniczeń, a prawo nakłada na zarząd obowiązki kierownika podmiotu medycznego. W takiej sytuacji w ewentualnym postępowaniu (w tym regresowym) zmierzającym do ustalenia odpowiedzialności osobistej możliwe będzie stawianie zarzutów także członkom zarządu. Powierzenie zapewnienia zgodności z prawem niektórych obszarów działalności podmiotu leczniczego dyrektorowi medycznemu nie zwalnia członków zarządu z całkowitego zajmowania się nimi. Obowiązki prawne ciążą na zarządzie, a jednym ze sposobów ich realizacji jest zatrudnienie do tego dyrektora medycznego. Jeśli dyrektor jest organizacyjnie "pod zarządem", sąd w ewentualnym postępowaniu będzie rozważał także możliwość przyczynienia się zarządu do powstania szkody. 

Umiejscowienie stanowiska dyrektora medycznego poniżej zarządu w strukturze organizacyjnej podmiotu leczniczego może być postrzegane jako mało korzystne przez pozostałych członków zarządu, zwłaszcza gdy są powołani i posiadają kompetencje w zakresie innych dziedzin związanych z zarządzaniem podmiotem leczniczym, niezwiązanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Odpowiedzialność o charakterze materialnym za szkody czy też nałożone kary i grzywny, do której nierzadko droga jest daleka, to jedna sprawa. Drugą, bardziej praktyczną, jest odpowiedzialność wewnętrzna. Członkowie zarządu ponoszą również odpowiedzialność korporacyjną, względem wspólników. Jest ona o tyle ważna, że w przypadku gdy na horyzoncie pojawia się konieczność zapłacenia znacznej kwoty kary bądź odszkodowania przez podmiot leczniczy, wspólnicy zazwyczaj szukają jej winnego pośród zarządu, w szczególności zmierzając do pozbawienia go stanowiska, braku udzielenia absolutorium i dalej - odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną spółce bezprawnym działaniem (293 KSH). Jeśli członkowie zarządu nie rzeczywiście nie wykonują funkcji medycznych, chcą je w całości powierzyć dyrektorowi medycznego, bardziej korzystnym jest, aby dyrektor medyczny był powołany do zarządu, gdyż wówczas prawdopodobieństwo pociągnięcia ich do odpowiedzialności korporacyjnej jest mniejsza: konsekwencje rozczarowania wspólników koniecznością zapłaty odszkodowania lub kary spadną bezpośrednio na dyrektora medycznego, nie zaś pozostałych członków zarządu.

Powołanie Dyrektora Medycznego do zarządu podmiotu leczniczego można  rozważać jako korzystne ze względu na relacje Dyrektora Medycznego z pozostałym personelem medycznym podmiotu leczniczego. Zazwyczaj mają one charakter zwierzchnictwa w określonym obszarze. W przypadku, gdy Dyrektor Medyczny powołany jest do zarządu, jego umocowanie do wykonywania czynności wobec innego personelu medycznego, w szczególności wydawania wiążących poleceń, wynika z sprawowania funkcji w zarządzie. Kwestia ta jest bardziej problematyczna, w przypadku szerokiego stosowania umów cywilnoprawnych. Gdy zarówno Dyrektor Medyczny jak i pozostały personel świadczą usługi na podstawie umów cywilnoprawnych zasadniczo są niezależnymi względem siebie podmiotami (przedsiębiorcami), których nie łączy żadna więź prawna, gdyż zawierają umowy z podmiotem medycznym, nie zaś między sobą. Relacje między personelem medycznym w zakładzie medycznym reguluje Regulamin Organizacyjny, w którym należy uwzględnić postanowienia dotyczące roli dyrektora medycznego i jego kompetencji. W przypadku gdy Dyrektor Medyczny sprawuje funkcje zwierzchnią, wiążącą się z wydawaniem poleceń (a nie tylko doradztwem) konieczne może być również wydanie mu odpowiedniego upoważnienia, stanowiącego, że wykonuje je w imieniu i na rzecz podmiotu leczniczego. 

Wreszcie, powołanie Dyrektora Medycznego do zarządu przedsiębiorcy prowadzącego podmiot leczniczy może być uzasadnione z uwagi na przewidziane na tym stanowisku obowiązki związane z reprezentacją. 

Powołanie dyrektora medycznego w podmiocie leczniczym można rozumieć jako sposób rozgraniczenia obowiązków członków zarządu, które ustawa o działalności leczniczej nakłada na zarząd w całości. Odpowiedzialność w pierwszej kolejności spoczywać będzie na podmiocie leczniczym, zaś na ewentualne dochodzenie jej od bezpośrednich sprawców wpływ mają umowy, na podstawie których wykonują swoje czynności, a także umowy ubezpieczenia. W praktyce postępowania są więc skomplikowane, a unikaniu ich i upraszczaniu służą wysokiej jakości procedury wewnętrzne podmiotu leczniczego, dobra strukturyzacja i opisy stanowisk, zadań i zakresu obowiązków poszczególnych pracowników, a także należyte poinformowanie i przypominanie o nich. W przypadku stanowiska Dyrektora medycznego, jeśli jest powoływany, z punktu widzenia ryzyka prawnego, dla podmiotów leczniczych najbardziej korzystnym wydaje się powołanie do zarządu, uregulowanie możliwie szerokiego zakresu obowiązków w umowie cywilnoprawnej oraz oczekiwanie zawarcia umowy ubezpieczenia w zakresie szerszym, niż wyłącznie obowiązkowy.